MedischeFiche

SchermWiki-SMG-Degen | RecenteWijzigingen | Voorkeuren
Bewerk tekst van deze pagina
                            MEDISCHE VRAGENLIJST                

NAAM:...................................................................................................................

GEBOORTEDATUM:…………………………………………………………..

SPORTCLUB:…………………………………………………………………...

1) Hoe lang beoefent u uw huidige sport al ?..........................................................

    Doet u nog aan aan andere sporten ? Welke ?
    ………………………………………….………………………………………
    ………………………………………………………………………………….

2) Hebt u ooit problemen ondervonden tijdens het sporten ? (kortademigheid,

    duizeligheid,…)
    ……………………..…………………………………………………………...
    ………………………………………………………………………………….

3) Hebt u al operaties ondergaan ? Welke ? Wanneer ?

    ………………………………………………………………………………….
    ………………………………………………………………………………….
    ………………………………………………………………………………….

4) Lijdt u aan bepaalde ziektes ? Welke ?

    ………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………..……...
    ……………………………………………………………..…………………...

5) Neemt u medicatie ? Zo ja, welke ?

    ……………………..…………………………………………………………...
    ………..………………………………………………………………………...
    ………………..………………………………………………………………...

6) Zijn er in de familie reeds belangrijke ziektes vastgesteld ? (aandoeningen

    van hart, longen,…)
    …………………………..……………………………………………………...
    ……………..…………………………………………………………………...

Ingevuld mee hebben op 10 of 11 september.


SchermWiki-SMG-Degen | RecenteWijzigingen | Voorkeuren
Deze pagina kan je enkel lezen | Bekijk andere revisies
Laatst bewerkt September 3, 2007 16:57 by Simon (verschil)
Zoek: