MEDISCHE VRAGENLIJST
NAAM:...................................................................................................................
GEBOORTEDATUM:…………………………………………………………..
SPORTCLUB:…………………………………………………………………...
1) Hoe lang beoefent u uw huidige sport al ?..........................................................
Doet u nog aan aan andere sporten ? Welke ? ………………………………………….……………………………………… ………………………………………………………………………………….
2) Hebt u ooit problemen ondervonden tijdens het sporten ? (kortademigheid,
duizeligheid,…) ……………………..…………………………………………………………... ………………………………………………………………………………….
3) Hebt u al operaties ondergaan ? Welke ? Wanneer ?
…………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….
4) Lijdt u aan bepaalde ziektes ? Welke ?
…………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………..……... ……………………………………………………………..…………………...
5) Neemt u medicatie ? Zo ja, welke ?
……………………..…………………………………………………………... ………..………………………………………………………………………... ………………..………………………………………………………………...
6) Zijn er in de familie reeds belangrijke ziektes vastgesteld ? (aandoeningen
van hart, longen,…) …………………………..……………………………………………………... ……………..…………………………………………………………………...
Ingevuld mee hebben op 10 of 11 september.